Методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, виды медицинского...

Информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи доводится до пациентов перед ее оказанием в зависимости от вида медицинской помощи путем подписания заказчиком (потребителем, его законным представителем) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23 апреля 2012 г. N 390н

ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"__" ________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

по адресу:

__________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: ___________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

"__" ______________________________ ____ г. рождения, проживающего

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

по адресу:

__________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских

вмешательств, на которые граждане дают информированное

добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее - виды

медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения

первичной медико-санитарной помощи/получения первичной

медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я

являюсь (ненужное зачеркнуть)

в ________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ___________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания

медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты

медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность

развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания

медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от

одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением

случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от

21 ноября 201 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому

(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть

передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

в том числе после смерти:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

___________ ______________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ ______________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"__" ___________ г.

(дата оформления)